Como elaborar um Prontuário Fisioterapêutico correto?

O prontuário fisioterapêutico é o documento de registro do paciente na qual o Fisioterapeuta registra as informações decorrentes da assistência prestada.

É preciso considerar que a Constituição Federal, o Código Civil e o Código Penal preconizam cuidados para dirimir qualquer problema com relação a vida privada, intimidade ou a honra do individuo. O registro correto do tratamento vai de acordo com a legislação. Além disso, o sistema COFFITO/CREFITO obrigam o Fisioterapeuta a registrar em prontuários os seus pacientes e é um dos principais itens da fiscalização do Conselho, conforme a Resolução COFFITO Nº 414/2012.

Pensando nisso, o prontuário é um grande aliado do fisioterapeuta não apenas do ponto de vista legal, mas do ponto de vista técnico, visto que, a intervenção fisioterapêutica é baseada em conjuntos de ações que vão da anamnese a alta. Quando o fisioterapeuta registra sua assistência, demonstra profissionalismo, tratamento baseado no prognóstico e assim traz segurança para o paciente.

Das obrigações do prontuário (conforme normas do Conselho):

O prontuário deve ser minimamente composto de:

I – Identificação do cliente/paciente: nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão, endereço comercial e residencial;

II – História clínica: queixa principal, hábitos de vida, história atual e pregressa da doença, antecedentes pessoais e familiares; tratamentos realizados;

III – Exame clínico/físico: descrição do estado de saúde físico funcional de acordo com a semiologia fisioterapêutica;

IV – Exames complementares: descrição dos exames complementares realizados previamente e daqueles solicitados pelo próprio fisioterapeuta;

V – Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos: descrição do diagnóstico fisioterapêutico considerando a condição de saúde físico funcional do cliente/paciente estabelecendo o provável prognóstico fisioterapêutico que compreende a estimativa de evolução do caso;

VI – Plano terapêutico: descrição dos procedimentos fisioterapêuticos propostos relatando os recursos, métodos e técnicas a serem utilizados e o(s) objetivo(s) terapêutico(s) a ser(em) alcançado(s), bem como o quantitativo provável de atendimento;

VII – Evolução da condição de saúde físico-funcional do cliente/paciente: Descrição da evolução do estado de saúde do cliente/paciente, do tratamento realizado em cada atendimento e das eventuais intercorrências;

VIII – Identificação do profissional que prestou a assistência: Assinatura do fisioterapeuta que prestou a assistência fisioterapêutica com o seu carimbo identificando seu nome completo e o seu número de registro no CREFITO.

Para te ajudar, em parceria com a Resportes, criamos um modelo de prontuário baseado no que preconiza a legislação atual. Após o Download você poderá personalizar com sua identidade visual e particularidades do seu negócio. Para baixar clica na imagem abaixo:

Raphael Ferris é fisioterapeuta, CEO e consultor do Negócio Fisioterapia.